7 Şubat 2022
Sayı: KB 2022/06

Sağlıkta ticarileşme AKP döneminde zirve yaptı

Fikri Tomurcuk

Sağlık emekçileri sağlık hizmetlerinde giderek ağırlaşan sorunlara çözüm taleplerini dile getirmek, karşılaştıkları baskılar, ağır çalışma koşulları, düşük ücretler ve maruz kaldıkları şiddete karşı haklarını aramak için bir süredir çeşitli eylemler yapıyorlar. Covid-19 salgını koşullarında iyiden iyiye ağırlaşan sorunlar, artık hem sağlık hizmetine ulaşmak isteyen halk için, hem de sağlık sektöründe çalışan emekçiler için dayanılmaz boyutlara ulaştı.

Yaşanan sorunların ana kaynağı, sağlığın kar ve rant alanı olarak görülmesi. Getirilen sistem ile hekimler 5-10 dakikada bir hastaya bakmaya zorlanıyor. Bu durum doktorlar ve diğer sağlık emekçileri için son derece yıpratıcı bir çalışma temposu yaratırken tıbben hekimin özgürlük alanı olan hastasıyla vakayı çözümlemeye yetecek kadar zaman ayırma imkanını ortadan kaldırıyor.

Sağlık emekçilerinin ve sağlık sisteminin temel başarı ölçüsü bakılan hasta sayısı, yapılan tetkik sayısı vb.’ne indirgenince, sağlık hizmetlerinde kalite diye bir şey de kalmıyor.

Sağlık hizmetleri yıldan yıla daha kalitesiz hale gelmesine karşın vatandaşa getirdiği maliyetler sürekli artıyor. Bu artış özellikle son bir yılda iyice hızlandı. Sözde ücretsiz sağlık hizmeti veren kamu hastanelerinde, hastalar her adımda giderek artan miktarlarda fark ve katkı payı ödemek zorunda kalıyorlar. Bu ödemelerin miktarı ve fahiş düzeydeki artış hızı, emekçi kitlelerin sağlık hakkını fiilen ortadan kaldırıyor.

Tetkik aşamasında artık neredeyse hiçbir şey tam olarak ücretsiz yapılamıyor, SGK’nın ödediği pay sürekli azaltılarak hastaların ödeyeceği katkı payları artıyor. Aynı şekilde ilaç ve tıbbi gereçler için hastaların ödediği pay da hızla artıyor.

Bunlara ek olarak özellikle fiyatı çok yüksek olan bazı ilaçlar SGK’nın ödeme listesinden çıkartılıyor. İlaç tedarik sistemindeki sorunlar çözülmediği için yüzlerce ilaç piyasada bulunmaz hale geldi. Son kur artışlarıyla birlikte bu sorunun iyice kritik düzeye tırmanması ve krize dönüşmesi gündemde.

Bir yandan sağlık hizmetleri hızla kötüye giderken diğer yandan sağlık emekçilerinin üzerindeki baskılar artıyor, çalışma koşulları giderek ağırlaşıyor. Dayatılan son düzenlemelerle aile hekimleri tamamen cezalandırmaya dayalı bir cenderenin içine alındı. Buna bir de liyakatsiz atamalarla getirilen yöneticilerin işyerlerinde çalışanlara uyguladığı mobbing ekleniyor. Hastanelerde başta intern doktorlar olmak üzere doktorlar 36 saati bulan insanlık dışı uzun mesai dayatmalarıyla karşılaşıyorlar.

Türkiye OECD’de nal topluyor

İktidar bu sorunun çözümü için doktor ve hemşire istihdamını yeterli düzeye çıkartma taleplerine hep kulaklarını tıkıyor. Türkiye bugün Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Örgütü (OECD) içinde doktor ve hemşire sayısı açısından en kötü ülke durumunda.

OECD’nin sağlık sistemlerini karşılaştıran en son raporunda yer alan 2019 yılı verilerine göre bin kişiye düşen doktor sayısında Türkiye, 38 OECD ülkesi içinde son sırada yer alıyor. Türkiye’de bin kişiye düşen doktor sayısı 1.95. Bu 3.56 olan OECD ortalamasının ancak yarısı kadar. Türkiye bu açıdan Kolombiya, Meksika, Şili, Kosta Rika gibi Latin Amerika ülkelerinin bile çok gerisinde.

Hemşire sayısında da durum farklı değil. Türkiye, 2.4 olan bin kişiye düşen hemşire sayısı ile 38 OECD ülkesi içinde sondan ikinci sırada yer alıyor.  Nüfusa oranla hemşire sayısında sadece Kolombiya’yı geçebilen Türkiye, 8.83 olan OECD ortalamasının kat kat gerisinde bulunuyor. Türkiye’de doktor başına ortalama 1.23 hemşire düşüyor. Bu da 2.55 olan OECD ortalamasının yarısından bile düşük. Türkiye doktor başına düşen hemşire sayısı sıralamasında 38 üye ülke içinde sondan 5. sırada. Türkiye bu göstergede diğer iki göstergeye göre sıralamada biraz daha yukarıda gözüküyor. Ama bunun nedeni, nüfusa oranla hemşire sayısının diğerlerinden yüksek olması değil, doktor sayısının düşük olması.

Doktor ve hemşire sayısı böylesine yerlerde sürünürken, skora dayalı bir sistemin dayatılması, sağlık emekçileri açasından çalışma koşullarını son derece ağır ve yıpratıcı hale getiriyor.

Sağlık hizmetlerinde kaliteye değil skora dayalı sistemin merkezindeki e-nabız sistemi, devasa bir gözetim aygıtı olarak hastalardan doktorlara, hemşirelerden eczanelere herkesi gözetliyor. Bu sistemdeki en küçük bir kesinti veya tıkanma halinde günlerce, hatta haftalarca doktor randevusu almak bile imkansız hale geliyor. Bu dayatmacı ve tekelci sistem, hekimlere bir insiyatif alanı da bırakmadığı için yaşanan aksaklık ve tıkanıklıklara anında çözüm de geliştirilemiyor.

Sistemdeki tıkanıklıklar ve hastalar için artan maliyetler, hastane ilişkilerinde gerilimleri sürekli yüksek tutuyor. Bunun bir sonucu da sağlık çalışanların maruz kaldığı şiddet oluyor.

AKP’nin sağlıkta dönüşüm planının tek kazananı hastaneler

Sağlık hizmetlerinde karşı karşıya bulunduğumuz bu sorunların ana kaynağı, sağlığı herkesin ücretsiz ulaşabileceği bir insan hakkı ve kamusal bir görev olarak değil de bir kar ve rant alanı olarak gören kapitalist sistem. Bu yüzden sağlık sistemi giderek daha da ticarileşen bir alan haline getiriliyor.

Türkiye’de sağlıkta ticarileşme süreci, özellikle AKP döneminde, Erdoğan iktidarının büyük hizmet olarak sunduğu “sağlıkta dönüşüm” planı ile hız kazandı. IMF’nin tavsiyelerine uygun olarak 2005 yılında Düzce ilinde pilot uygulama olarak başladı. 2006 yılında on ile yayıldıktan sonra aşama aşama tüm illeri kapsamına aldı.

Erdoğan iktidarının IMF damgalı sağlıkta dönüşüm planı, sözde sağlığa erişimi kolaylaştırma görünümü altında sağlığı piyasalaştırdı, kamuyu giderek geriye çekerken özel sektörün sistemdeki payının artmasını teşvik etmenin yanı sıra kamunun sağlık sisteminde kapsadığı alanı bile piyasalaştırmaya yöneldi.

Bu dönüşümün kaybedeni Sosyal Güvenlik Kurumu ile vatandaş, tek kazananı ise hastaneler oldu. Dönüşümün yaygınlaşmaya başladığı 2006 yılını baz alarak sağlık harcamalarında kimin cebinden çıkan para ne kadar arttı, kimin cebine giren para ne kadar arttı diye bakıldığında, ticarileşmenin kime hizmet ettiği ortaya çıkıyor.

Türkiye İstatistik Kurumu’nun sağlık harcamaları istatistiklerine göre hastane, ayakta tedavi, ilaç ve tıbbi gereçlerden oluşan temel cari sağlık harcamalarında 2020 yılı ile 2006 yılı arasında şöyle bir değişim oldu:

Toplam temel sağlık harcamaları 2006 yılına göre cari fiyatlarla yüzde 465 artarken, hastanelerin kazancı yüzde 663 arttı. Buna karşın ayakta tedavi hizmeti sunan doktor ve kliniklerin gelirindeki artış yüzde 291, eczane ve medikal gereç satan perakendecilerin gelirindeki artış yüzde 326 oldu. Bu rakamlar temel sağlık harcamalarındaki artıştan aslan payını büyük farkla hastanelerin aldığını ortaya koyuyor.

Sağlık hizmeti almak için para harcayanların cebinden çıkan paralardaki artış ise şöyle sıralandı: SGK’nın temel sağlık harcamalarındaki artış yüzde 622’yi buldu ve açık ara ilk sırada yer aldı. SGK’nın temel sağlık giderlerindeki artış oranının hastanelerin gelirindeki artış oranına yakın olmasından da anlaşılacağı gibi, AKP’nin sağlıkta dönüşüm planı, SGK’nın kasasından alıp hastanelere aktarmaya yaramış. Nitekim SGK’nın hastanelere yaptığı ödeme miktarındaki artış yüzde 773 ile kendi ortalamasının da üzerinde. SGK’nın ilaç ve tıbbi ürünler için yaptığı ödemelerdeki artış yüzde 434 ile hastanelere yaptığı ödemedeki artıştan çok daha düşük oranda.

Dönüşümün ana yükü SGK’nın sırtına yıkılırken, vatandaşın cebinden çıkan temel sağlık harcamalarındaki artış da yüzde 353 oldu. Bu artış, yüzde 322 olan merkezi devlet harcamalarındaki artıştan daha yüksek. Yani sağlıkta dönüşümün ikinci büyük faturası da doğrudan halka çıkmış durumda.

Özel kesim harcamalarının bir bölümü doğrudan vatandaşın cebinden, bir bölümü de sağlık sigortaları üzerinden dolaylı olarak çıkıyor. Vatandaşın doğrudan cebinden ödediği bölümdeki artış yüzde 337, özel sigortalar üzerinden ödenen bölümündeki artış ise yüzde 420 oldu.

Burada dikkat çeken nokta, halkın cebinden çıkan paradaki artışın da esas olarak hastanelere akmış olması. Ailelerin doğrudan cebinden hastanelere yaptığı ödemelerdeki artış yüzde 1627’yi buluyor. Sigortaların hastane harcamalarındaki artış da yüzde 1069 ile diğer kalemlerdeki artışın çok üzerinde.

Şehir hastaneleri “mega soygun” projesi

AKP’nin sağlık sistemini piyasalaştırma, ticarileştirme adımları, şehir hastaneleri projesi ile adeta şahlandı. Şehir hastaneleri, sağlıkta ticarileşmeyi tam bir soygun haline getiren bir üst aşama oldu.

Esası dev inşaat ve rant projesi olan şehir hastanesi ihaleleri, Erdoğan’ın müteahhit çetesine peşkeş çekildi. Hastaneleri bir sağlık merkezi olarak değil AVM gibi gören bir anlayışla hastanın ve tıbbın gerektirdiği önceliklere göre değil yüksek karlar elde etme amacıyla yaratılan bu model, sağlık sistemini iyice sakatladı. Şehir hastanelerine hasta çekebilmek için şehir içinde kolay ulaşılan ve bir bölümü kendi alanında ciddi uzmanlaşma ve tecrübe birikimiyle tanınmış hastaneler kapatıldı. Aile hekimlerinin şehir hastanelerine “müşteri” yaratmaları için zorlayıcı uygulamalar devreye sokuldu.

25 yıllık garantili sözleşmelerle verilen ihaleler, sağlık bütçesinin gelecek çeyrek yüzyılını ipotek altına aldı. Şehir hastanelerinin sözleşmeleri ve diğer verileri şeffaf ve düzenli açıklanmadığı için, bunun sağlık sistemine maliyeti de ancak titiz araştırmalarla tahmin edilebiliyor.

Konuyu yakından takip eden uzmanların hesaplarına göre, şehir hastanelerine verilen garantilerin toplam bedeli 81.2 milyar doları buluyor. Şimdiye dek ödenenlerin dışında 2041 yılına kadar da en az 75 milyar dolar ödeme yapılması gerekecek.

Şehir hastaneleri Sağlık Bakanlığı bütçesini yutan büyük bir kara delik ve bu kara delik 2041 yılına kadar büyük bir yük olmaya devam edecek. Örneğin 2022 yılı Sağlık Bakanlığı bütçesinde şehir hastanelerine 7.47 milyar lirası kira bedeli, 14.09 milyar lirası hizmet bedeli olmak üzere 21.56 milyar lira ayrıldı. Bu miktar Sağlık Bakanlığı’nın 116 milyar TL olan bütçesinin tek başına yüzde 29.8’ini oluşturuyor.

Ancak şehir hastanelerinin Sağlık Bakanlığı bütçesinden kemireceği pay bunun da üstüne çıkacak. Çünkü 2022 yılı bütçesi dolar kurunun yıllık ortalama 9.27 TL olacağı hesabına göre hazırlandı. Kurlardaki artışa bağlı olarak şehir hastanelerine üç ayda bir yapılan ödemelerin miktarı da artacak. Dolar kuru yıllık ortalaması, çok iyimser bir tahminle 15 TL’de kalsa bile şehir hastanelerine ödenecek tutar 55.9 milyar liraya fırlayacak. Bu durumda Sağlık Bakanlığı’nın bütçesinin yüzde 48.2’sini şehir hastaneleri yutmuş olacak. Bu miktar aynı zamanda Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı’nın kamu yatırıma verilerinde yer alan kamunun 2022 yılı sağlık yatırımları için ayrılan kaynağın üç katına eşit.

Erdoğan iktidarının şehir hastaneleri başta olmak üzere sağlıkta özelleşmeyi ve piyasalaşmayı besleyen bir diğer adımı da son yıllarda sağlıkta kamu yatırımlarını sert bir şekilde kısması oldu.

Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı’nın yatırımlarda büyümeye ilişkin verilerine göre, kamunun sağlık yatırımları son yıllarda çok sert bir daralma yaşadı. Bu süreç 2016’da kamunun sağlık yatırımlarının yüzde 3.02 daralmasıyla başladı. 2017 yılında yatırımlar yüzde 6.64 büyüdükten sonra daralma iyice şiddetlendi. 2018’de kamu sağlık yatırımları yüzde 14.29, 2019’da yüzde 21.22 küçüldü. 2020 yılında kamu sağlık yatırımlarındaki küçülme yüzde 75.5 gibi korkunç bir düzeye ulaştı. Covid-19 salgını yılında bile sağlık yatırımlarında böylesine bir çöküş yaşanması, Erdoğan yönetiminin sağlığa bakışının net bir karnesi durumunda.

Şehir hastaneleri projesini artık devletin kendisinin yürütmesi kararına bağlı olarak 2021 yılında kamu sağlık yatırımlarında bir sıçrama ortaya çıktı. Ancak 2022’de kamu sağlık yatırımlarının tekrar küçüleceği hesaplanıyor.

Erdoğan iktidarının önleyici tıbba önem veren bir sistem yerine hastanelere “müşteri” yaratmaya hizmet eden bu sağlık sistemi, her yönüyle sakat, dengesiz ve sürdürülemezdir. Ana ekseni sağlıkta piyasalaşma, ticarileşme, rant ve kar olan bu sistem, Sağlık Bakanlığı’nın bütçesini ipotek altına alırken, SGK’yı da iflas noktasına getirerek emekçilerin sağlık giderlerinin fiilen artmasına ve emeklilik sisteminin ve emekli maaşlarının risk altına girmesine temel oluşturuyor. Ekonominin dengeleri rant ve kar uğruna böylesine bozulurken, sağlık emekçileri ağır çalışma sorunlarıyla karşı karşıya kalıyor. Halk ise kalitesi giderek azalan sağlık hizmetlerine karşın sürekli artan sağlık maliyetlerinin faturasını yükleniyor.